A prática do desconto
Muitas vezes, os custos e benefícios de uma intervenção – seja na saúde, no ambiente ou noutras áreas das políticas públicas – não são apenas sentidos no presente, mas materializam-se ainda mais no futuro.
Nas avaliações económicas tradicionais, o desconto é uma prática que permite comparar custos e benefícios durante longos períodos, ajustando os seus valores aos equivalentes actuais. O desconto baseia-se na ideia de que os indivíduos favorecem o consumo mais cedo ou mais tarde.
Mas os governos são cada vez mais confrontados com intervenções cujos benefícios se acumulam ao longo de muitas décadas, particularmente nas áreas dos cuidados de saúde e do ambiente. Nesses casos, o desconto é utilizado em análises de custo-eficácia e custo-benefício para informar a tomada de decisões em matéria de despesas públicas.
Os desenvolvimentos recentes na tecnologia de cuidados de saúde preventivos, tais como novas vacinas, produtos medicinais de terapia avançada (ATMPs) e terapias genéticas, estão a desafiar os quadros tradicionais de avaliação de tecnologias de saúde (HTA), que lutam para capturar adequadamente os benefícios a longo prazo à luz dos elevados custos iniciais. E esta prática levanta a questão de saber se estamos a criar uma barreira para os cidadãos acederem a estas intervenções transformadoras.
Como a Avaliação de Tecnologias em Saúde valoriza os benefícios futuros
Descontar custos e benefícios futuros, como parte da avaliação das tecnologias de saúde pelas agências de ATS, tem impacto nos cálculos de custo-eficácia. Isto é particularmente verdadeiro para intervenções que têm potencial para um impacto ao longo da vida, com dois casos claros em questão.
No caso das vacinas, a avaliação económica é utilizada para determinar o seu reembolso e inclusão nos programas nacionais de imunização, tendo as actuais práticas de desconto um impacto considerável na decisão final. Os benefícios a longo prazo da vacinação podem incluir a redução do risco de infecção e mortalidade, e alterações na esperança de vida resultantes da imunização, tanto a nível individual como colectivo (imunidade de grupo).
Os principais ganhos para a saúde decorrentes da vacinação contra o papilomavírus humano (HPV), por exemplo, começarão a ocorrer aproximadamente 30 anos após a vacinação inicial, até à prevenção do cancro do colo do útero associado à morbilidade e mortalidade. Mas estudos demonstraram que a avaliação actual dos benefícios para a saúde da vacinação contra o HPV varia consideravelmente quando se utilizam diferentes taxas de desconto e abordagens.
Uma situação semelhante surge com os ATMPs. Estes tratamentos estão associados a elevados custos iniciais – muitas vezes sob a forma de um pagamento único para uma terapia única – mas também oferecem o potencial para benefícios substanciais ao longo da vida de um paciente, desde a intercepção da doença até à possível cura. Evidências convincentes mostram como pequenas alterações na taxa de desconto podem transformar um ATMP, como uma terapia genética, de custo-efetivo em custo-efetivo.
A maioria dos países aplica a mesma taxa de desconto aos custos e benefícios de saúde. O problema é que muitas vezes há pouca ou nenhuma evidência para esta abordagem.
Para piorar a situação, as atuais metodologias de avaliação de valor não captam necessariamente a gama mais ampla de benefícios sociais que tanto as vacinas como os ATMPs podem oferecer – produtividade dos pacientes e dos prestadores de cuidados, por exemplo, ou poupanças na assistência social.
Assim, as intervenções preventivas, tais como novas vacinas e MTA, podem estar em desvantagem na ATS devido aos desafios combinados de descontos, à incerteza nos resultados a longo prazo e à apreciação limitada de elementos de valor para além dos cuidados de saúde primários.
As abordagens de ATS também diferem entre regiões geográficas. Alguns países, como a Alemanha e a Suíça, atualmente não utilizam descontos na avaliação de medicamentos em ATS, concentrando-se principalmente nos aspectos clínicos. Esta diversidade de métodos poderia perpetuar as desigualdades em toda a UE, causando uma barreira potencial ao acesso dos pacientes em países onde a relação custo-eficácia informa as decisões de reembolso.
Valorizando o futuro distante: aprendizados da economia ambiental
Na política ambiental, as práticas tradicionais de descontos pesariam a tomada de decisões públicas em relação às medidas preventivas das alterações climáticas.
Uma abordagem alternativa ao desconto, que utiliza uma taxa de desconto decrescente, é agora amplamente aceite pelos economistas e aplicada em contextos ambientais. Isto reflecte a ideia de que as pessoas apoiam fazer mais para o futuro quando há incerteza no crescimento do consumo e os riscos económicos e ecológicos estão positivamente correlacionados.
Para a economia da saúde, podem ser tiradas lições desta evolução na abordagem da economia ambiental.
Reavaliando as práticas de ATS: estratégias potenciais no curto prazo
Dado o elevado impacto que os descontos têm nos resultados finais, as regras utilizadas na ATS devem ser totalmente transparentes. No mínimo, as análises de sensibilidade devem mostrar aos decisores políticos como os diferentes cenários de descontos afectam o resultado global.
Deveríamos também explorar abordagens de descontos não tradicionais. Um exemplo é o desconto diferencial, em que é utilizada uma taxa mais baixa para os efeitos na saúde do que para os custos, porque a qualidade de vida aumenta em valor à medida que os rendimentos crescem ao longo do tempo. Esta abordagem é actualmente aplicada na Bélgica, na Polónia e nos Países Baixos. Outros países aplicam descontos variantes no tempo, onde é utilizada uma taxa de desconto mais baixa para efeitos que ocorrem após um determinado número de anos – França após 30 anos, por exemplo, ou Dinamarca após marcos definidos (35 anos, 36-70 e mais de 70 anos). ).
E modelos de pagamento alternativos poderiam ser uma forma complementar de abordar a questão da incerteza (devido à falta de resultados e dados a longo prazo) com intervenções como ATMPs – modelos de pagamento baseados em resultados, por exemplo. Tais soluções precisariam certamente de aproveitar melhor a utilização de dados do mundo real (RWD) para funcionar tanto para os fabricantes como para os pagadores.
Abraçando uma perspectiva voltada para o futuro na tomada de decisões
Para garantir que os pacientes em toda a Europa obtenham acesso atempado a tratamentos transformadores, precisamos de metodologias de avaliação de valor que sejam adequadas à finalidade.
Os decisores políticos e os organismos de ATS devem adoptar uma perspectiva de longo prazo e alargar a sua visão sobre o que constitui valor nas análises de custo-eficácia. Devem também considerar uma gama mais ampla de benefícios, além dos resultados de saúde em si.
Com o ritmo da inovação, a mudança nas preferências sociais e um foco crescente na sustentabilidade e resiliência dos sistemas de saúde, agora é o momento para os decisores políticos e todas as partes interessadas na saúde trabalharem em conjunto nesta visão.
Os procedimentos de ATS precisam de dar peso adequado às intervenções a longo prazo. Actualmente, os métodos alternativos de desconto continuam subutilizados, apesar de estarem bem estabelecidos em vários países e sectores. É necessário progresso para desenvolver metodologias que possam captar melhor o valor das tecnologias de cuidados de saúde inovadoras e preventivas, – em última análise – garantindo o acesso dos pacientes.
CP-490269 Data de preparação novembro de 2024
