Jen Watson, uma mãe de 41 anos de Federal Way, Washington, trabalhou durante anos com o seu médico para encontrar os medicamentos certos para lidar com as suas múltiplas doenças crónicas, que incluem epilepsia e fibromialgia.
Seu médico encontrou alguns medicamentos que poderiam reduzir a dor nos nervos de Watson, mas Watson diz que seu plano UnitedHealthcare Medicaid se recusou a cobrir os medicamentos. E por causa da dor dela, tem sido difícil para Watson encontrar trabalho.
“Tenho lutado para encontrar trabalho, em parte porque não consigo ficar de pé por mais de 15 minutos e acabo sentindo fortes dores muito rapidamente porque meus sintomas não são bem controlados”, disse Watson à Reuters.
O assassinato, na semana passada, de um poderoso executivo de seguros de saúde provocou uma onda de raiva por parte dos americanos que lutam para receber e pagar cuidados médicos.
O homem suspeito de matar Brian Thompson, executivo-chefe da UnitedHealthcare, em um tiroteio descarado em frente a um hotel no centro de Manhattan na semana passada foi preso, disseram autoridades da cidade de Nova York na segunda-feira.
“Parece que ele tem alguma má vontade em relação às corporações americanas”, disse o chefe dos detetives do Departamento de Polícia de Nova York, Joseph Kenny, sobre o suspeito.
O ataque chamou nova atenção para o aprofundamento das frustrações em relação à cobertura de saúde.
Dados recentes mostram que os pacientes são agora ainda mais propensos a ver os seus pedidos negados, a pagar mais por prémios e consultas médicas e a enfrentar custos inesperados por cuidados que pensavam estar cobertos pelo seu plano de saúde. O aumento dos custos é atribuído em parte à consolidação dos consultórios médicos, hospitais e seguradoras.
A UnitedHealthcare, parte do UnitedHealth Group, é a maior gestora de benefícios de saúde, seguida pela Cigna e pela CVS Health.
“É um evento muito chocante. Mas também é uma oportunidade para as pessoas desabafarem sobre questões que têm sido de grande preocupação para muitas pessoas”, disse Tahneer Oksman, professor do departamento de comunicações do Marymount Manhattan College, em Nova York.
Os americanos pagam mais pelos cuidados de saúde do que qualquer outro país e, nos últimos cinco anos, os gastos com prémios de seguros, co-pagamentos directos, produtos farmacêuticos e serviços hospitalares aumentaram, mostram dados governamentais.
As ações da UnitedHealth quase duplicaram nos últimos cinco anos. Durante a semana do tiroteio, as ações da UnitedHealth caíram mais de 10% até sexta-feira.
UnitedHealth, CVS e Cigna não comentaram esta história.
O grupo comercial da indústria de seguros AHIP disse em um comunicado enviado por e-mail que planos de saúde, provedores e fabricantes de medicamentos compartilham a responsabilidade de tornar os cuidados o mais acessíveis possível e mais fáceis de navegar.
“Os planos de saúde estão a trabalhar para proteger os pacientes do impacto total do aumento dos custos, ao mesmo tempo que os ligam a cuidados de saúde seguros, baseados em evidências e coordenados”, afirmou o grupo.
As seguradoras que administram benefícios de saúde e benefícios de medicamentos dizem que negociam preços baixos de consultas médicas, internações hospitalares e medicamentos caros. A maioria dos planos é patrocinada por empregadores ou clientes do governo que pagam parte da conta e têm uma palavra a dizer sobre o que será coberto.
Kevin Gade, COO da empresa de investimentos Bahl & Gaynor, que detém cerca de 2,6% das ações da UnitedHealth, disse que empresas como a UnitedHealth desempenham um papel importante na prestação de cuidados críticos e necessários a todos os pacientes num sistema de saúde ineficiente dos EUA que precisa de evoluir.
“Infelizmente, quando você lida com a vida das pessoas, existe uma realidade de que haverá contratempos ao longo do caminho”, disse ele.
Justine, 51 anos, cliente da UnitedHealthcare que trabalha em uma organização sem fins lucrativos na cidade de Nova York, foi diagnosticada com câncer de mama em 2017 e passou por uma mastectomia dupla em 2018. Ela pediu que seu sobrenome fosse omitido por motivos de privacidade.
Um ano após a cirurgia, ela desenvolveu linfedema, no qual se acumula líquido no braço que pode causar infecções e é tratado com mangas de compressão personalizadas.
Seu seguro empregador da UnitedHealthcare aprovou as mangas, que custam US$ 4.000 por uma manga noturna, e várias centenas de dólares por uma manga diurna substituída a cada três ou quatro meses.
Mas a empresa que os produziu disse que a UnitedHealthcare não pagou, citando vários problemas burocráticos. “Isso continuou por muito tempo”, disse Justine. “Eu ficava pensando: isso é uma situação de esgotamento do tempo?”
A Patient Advocate Foundation, uma instituição de caridade que fornece ajuda a reclamações de pacientes e assistência financeira, descobriu que os casos ficaram muito mais difíceis de resolver.
Em 2018, um gestor de caso precisaria iniciar, em média, 16 chamadas telefónicas ou e-mails para resolver uma reclamação; agora são 27, disse Caitlin Donovan, porta-voz do grupo.
“A indústria americana de seguros de saúde está se tornando mais complicada de navegar, negociar e tentar recorrer”, disse Donovan.
Aumentam as negações de sinistros
O Affordable Care Act de 2010, comumente conhecido como Obamacare, estabeleceu novas bases para quem e o que os planos de seguro devem cobrir. À medida que os custos aumentaram, as seguradoras recorreram cada vez mais ao processo de autorização prévia, examinando os pedidos de serviços médicos antes de concordarem em pagar.
As autorizações prévias foram implementadas 46 milhões de vezes em 2022, contra 37 milhões em 2019, revelou uma análise da KFF dos planos Medicare Advantage geridos de forma privada para pessoas com 65 anos ou mais ou com deficiência. CVS negou 13% de tais solicitações, enquanto Elevance (ELV.N), abre nova aba Anthem Blue Cross Blue Shield negou 4,2%. A UnitedHealthcare negou 8,7%.
Apenas cerca de 10% dos pacientes recorrem destas negações e, desses desafios, cerca de um terço falham, disse a KFF.
Num inquérito da American Medical Association de 2023, 94% dos médicos afirmaram que a autorização prévia atrasou o atendimento e 78% afirmaram que por vezes levava os pacientes a abandonar o tratamento. Quase 1 em cada 4 relatou que resultou em um evento adverso grave para os pacientes e 95% relataram que aumentou o esgotamento médico.
As recusas de alegações de saúde também aumentaram, aumentando 31% em 2024 em relação a 2022, de acordo com um inquérito de 2024 realizado pela empresa de crédito Experian com 210 profissionais de saúde responsáveis pela faturação e reembolso.
Os pacientes aos quais são negados recursos de sinistros têm poucas vias de reparação legal após o processo da própria seguradora. A lei federal para planos patrocinados por empregadores limita os danos ao montante de uma reclamação negada, o que significa que poucos escritórios de advocacia estão inclinados a aceitar tais casos, disse Sara Haviva Mark, uma advogada especializada em representar pessoas cujas reivindicações são negadas.
No inquérito da KFF, 18% afirmaram que os seus planos de saúde não pagaram pelos cuidados que pensavam estar cobertos nos 12 meses anteriores.
Rachel Benzoni, uma estudante de doutorado de 37 anos em Omaha, Nebraska, disse que viu entes queridos e amigos lutando para navegar no sistema de saúde e teve problemas para receber cobertura da UnitedHealthcare para procedimentos de rotina, incluindo atendimento odontológico.
“Recentemente paguei quase US$ 1.000 para realizar o trabalho periodontal, já que a United negou todo o meu pedido”, disse ela, acrescentando que não deram uma razão para a negação, além de que o procedimento não estava coberto.
